Niet alle velden zijn correct ingevuld. Wilt u de gemarkeerde velden alsnog invullen of corrigeren?
Uw afspraak
De nieuwe Europese privacywetgeving (AVG) schrijft voor welke gegevens wij wel en niet van onze klanten mogen vastleggen. Vul daarom geen informatie in die wij niet nodig hebben, bv: uw medische aandoeningen, religie, politieke of seksuele voorkeur, financiële informatie of uw BSN-nummer. Wanneer wij dergelijke informatie toch van u nodig hebben, hoort u dat van ons.
Uw persoonlijke gegevens
Een eventuele toevoeging bij het huisnummer kunt u aangeven als: a, b, II, III of hs. Ook combinaties als a-2 en b/c zijn mogelijk.
Op dit adres ontvangt u van ons een reactie op uw gestelde vraag.
Via dit nummer kunnen wij u bereiken als we nog vragen over uw aanvraag hebben.
Uw inschrijfnummer vindt u op uw polis of op uw nota.